男性生育力评估之临床评估

时间: 2020-02-12 09:23:34 作者:国内文献整理

临床评估

对再生育男性的临床评估重点是了解生育后和任何情况下的末次致孕情况,包括个人史、婚育史、既往史、家族史及性生活情况,男科体检、辅助检查和感染因素检查等。

(一)病史评估

1.个人史

  • 年龄:对于部分再生育夫妇来说,年龄是影响生育的一个重要因素。
  • 职业:了解工作环境,是否长期接触重金属、有毒化学品,高温(炼铁、炼钢、厨师、消防等)、污染、辐射、油漆、农药、污水处理、电焊、放射等行业会对睾丸生精功能造成明显影响。
  • 生活行为方式:重点了解有无对生育不利的生活行为方式,包括吸烟、酗酒、熬夜、垃圾食品、紧身裤、热水澡、蒸桑拿等。如生活在产棉区,应询问有无食用棉籽油的习惯。

2.婚育史

结几次婚、配偶怀孕几次、生了几个孩子,与同一配偶的人工流产次数、自然流产次数。包括有性生活以来无避孕保护措施下的致孕难易程度、婚后初次生育等待时间、单胎生育后继续致孕情况等。再生育夫妇因曾经有过生育史,男女双方多具备基本的生育能力,但了解既往无保护措施状态下男方致孕情况,对判断其生育能力以及给予生育干预非常有帮助。

3.既往史

有无影响生育的疾病和使用过影响生育的药物。如肿瘤、睾丸附睾炎、精囊炎、前列腺炎、精索静脉曲张、糖尿病等;雷公藤多苷、甲氨蝶呤等药物。有无长期使用药物和肿瘤放射性或化学性药物治疗史。

4.家族史

有无遗传病史、有无生殖缺陷病史、有无反复流产家族史等。

5.性生活情况

夫妻性生活频率,是否有勃起功能障碍、早泄、不射精、逆行射精、性欲减退等表现。夫妻是否两地分居等情况。

(二)男科体检

男科体检应由泌尿或生殖专业的男科医师检查。在温暖(20-22℃)的房间内进行,并注意保护病人隐私。一般要求病人在检查过程中不要穿着任何衣物,检查的目的旨在发现与生育相关的异常体征。重点关注有无生殖系统的异常,个别泌尿生殖器官发育缺陷的病人既往可能有生育史,但在其病史中并无相关的记录。重点检查有无严重的阴茎弯曲、阴茎硬结症、尿道下裂、睾丸发育不良或位置异常、附睾肿大结节、输精管异常或发育不良、精索静脉曲张等影响生育力的情况。男性性征有助于判断雄性激素水平低下,过度肥胖也可能是影响生育力的一个潜在因素。

1.男性性征、体毛分布

男性性征不明显有助于判断雄激素水平低下,还应注意有无男子女性化乳房发育。体毛分布可以显示雄激素水平,如阴毛稀疏可能提示雄激素缺乏。病史采集时,也可询问病人剃须频率并记录。由于人种不同,较低的剃须频率,相应地代表较低雄激素分泌水平。可对照Tanner青春期发育量表,列出病人第二性征发育的异常情况。肥胖(体质指数≥30kg/m2)也可能是影响男性生育力的潜在危险因素。

2.阴茎

阴茎检查应注意有无尿道下裂、手术或创伤瘢痕、硬化斑块或其他病理改变。包皮过长时,应翻起检查,确认尿道口位置,确定有无包皮过长和包茎。尿道下裂、尿道上裂及其他阴茎畸形与男性不育相关,其妨碍性交或者导致精子无法正常排至阴道。阴茎瘢痕则提示有手术史,可能导致尿道狭窄梗阻,同时手术也可致射精功能障碍。

3.阴囊

检查阴囊有无肿胀,有肿胀时要查明原因,如果不能确诊,最好进行超声检查。

4.睾丸

检查睾丸时病人取站立位,手法要轻柔,明确睾丸的位置、质地、体积,回缩性睾丸、隐睾和异位睾丸必须明确。正常睾丸位于阴囊内,左右各一,一般左侧略低于右侧1cm,呈微扁的椭圆形,表面光滑,并与附睾和输精管的睾丸部相接触。正常睾丸质地韧、富有弹性,睾丸质地较软,常提示睾丸生精功能受损。睾丸体积正常,但质地坚硬,偶尔提示可能有肿瘤。睾丸体积小提示睾丸生精上皮细胞不足,生精功能障碍。如果发现睾丸肿块,则要进一步作B超等检查,以明确其性质。

5.附睾

正常附睾不易被触及,其轮廓规则,质地柔软。轻轻触摸检查不会导致疼痛,如果触到疼痛结节,则可能有附睾炎症或精子肉芽肿。附睾头部的病变,提示可能有衣原体感染。附睾尾部有疼痛感,触诊肿胀或有结节,可能提示有淋病奈瑟菌感染,或常见尿道细菌感染,如大肠埃希菌、变形杆菌或克雷伯杆菌引起的感染和炎症。输精管结扎术后形成的精子肉芽肿,也常发生在附睾尾部。附睾的囊性病变是否与梗阻性无精症有关,还不得而知。在梗阻性无精子症时,附睾可发生膨大。

6.输精管

正常情况双侧输精管均可触及,触诊感觉细长而坚硬,在检查手指间呈条索状。有时双侧输精管缺如会被漏诊,所以对无精子症病人再次检查很有必要,尤其病人睾丸体积正常,但精液量少并且pH呈酸性时。先天性的输精管发育不良,无论是完全性还是非完全性,都与囊性纤维化跨膜转导调节基因的纯合子或杂合子突变有关。与轻度或中度的纤维囊性红斑也有关。单侧的输精管缺如少见,而且常提示同侧肾脏缺如。精液量少并且呈酸性的无精症病人,即使可以触摸到输精管,也应进行CF基因筛查,因为有的缺失只发生在输精管的腹段。

7.精索

注意有无精索静脉曲张,检查室温度应在20-22℃。检查前,病人应脱去衣物站立5分钟,如果室温较低,阴囊皮肤会皱缩,不易触诊。在触诊和检查的过程中,病人应一直站立。精索静脉曲张可分为:

  • Ⅲ度:阴皮肤表面可看到扩张的精索静脉丛,并且很容易被触及。
  • Ⅱ度:阴囊内静脉丛扩张可被触及,但不能在皮肤表面观察到。
  • Ⅰ度:除非病人进行Valsalva试验,否则不能观察到或触及扩张静脉。

(三)辅助检查

1.彩超检查

在再生育男性生育力评估中,不推荐作为常规检查项目

  • 阴囊彩超:主要查睾丸大小、附睾情况、精索静脉有无曲张及反流。适用范围仅对怀疑精索静脉曲张、鞘膜积液、睾丸占位或恶性病变伴有精液质量明显下降的病人。
  • 经直肠彩超:主要检查精囊腺、前列腺情况。有助于诊断无精子症病人有无精道先天性发育不良或后天性梗阻。但需要有经验的技术人员操作才能作出诊断。

2.染色体核型分析

对再生育夫妇,外周血染色体核型分析及基因缺陷检查不推荐作为常规检查,除非曾经有出生缺陷、复发性流产或者直系家族成员中有明确高风险的染色体异常。非梗阻性无精症,严重少、弱精子症者除了进行常规核型分析外,还要进行Y染色体AZF基因检测。染色体核型异常(如46,XX)、数目异常(如47,XXY,47,XYY等)、结构异常(如倒位、易位、插入、缺失等)、AZF(a、b、c区缺失)。

3.睾丸储备功能

也就是评价睾丸的生精能力,对再生育男性也不作为常规检测,除非有性功能障碍、生精功能障碍或雄激素低下表现可以结合临床给予检测。

(1)内分泌六项:早晨9点前空腹抽血检查血清FSH、LH、PRL、T、E、T/E水平,判断睾丸生精功能的准确率在80%以上。如果FSH水平升高,提示精子成熟过程中存在严重缺陷,包括唯支持细胞综合征(精子细胞发育不全)或早期就发生生精停滞,若病人血清FSH水平未见升高,则提示性腺功能的损伤是由于下丘脑—垂体功能损伤或存在垂体瘤。

(2)抑制素-B:血清中抑制素-B是生精过程的重要标志物,比检测FSH水平更可信。抑制素-B是由睾丸支持细胞分泌,通过血清、精浆检测,反映睾丸生精功能的准确率在90%以上。将抑制素-B及FSH水平检测联合运用,可作为评估生精功能的最佳方法,有助于鉴别是否睾丸病变导致精子密度减少。

(3)抗米勒管激素:由睾丸支持细胞分泌,反映睾丸生精功能,主要体现在6个方面:

  • 诊断两性畸形病人是否存在男性性腺。
  • 青春期评估睾丸功能较好的标志物。
  • 精浆抗米勒管激素是鉴别梗阻性、非梗阻性无精子症特异性较高的标志物。
  • 精浆抗米勒管激素是目前预测严重少、弱精子症病人精液冷冻—复苏率较好的指标。
  • 精浆抗米勒管激素水平可预测重组人卵泡刺激素治疗特发性少、弱精子症的疗效。
  • 精浆抗米勒管激素是目前对生育期需接受放化疗的男性肿瘤病人进行生育力评估特异性最高的生物标志物。

4.感染因素

男性生殖道感染可以影响精子生成和排出,感染女方并通过影响女方而影响胚胎发育。检查项目有:支原体、衣原体、TORCH、淋病奈瑟菌、梅毒、艾滋病。

5.经输精管精道造影

适合高度怀疑精道梗阻并有可能接受手术复通的男性,其他情况应慎重选择。

6.睾丸活检术或睾丸/附睾精子抽吸术

是一种损伤性检查,应严格掌握手术指征,仅限于原因不明的无精子症病人,并同意选择接受辅助生殖技术助孕者(如果有精子可以进行冷冻备用);睾丸大小质地异常或促性腺激素异常增高,或过去通过睾丸/附睾穿刺均未获得精子者,推荐可以考虑显微外科睾丸取精术;对输精管道梗阻病人行复通术前,建议做睾丸活检,以明确睾丸的生精情况。

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